Aanvraagformulier hulpverlenings- of begeleidingsorganisatie

1. Gegevens hulpverlenings- of begeleidingsorganisatie

naam organisatie: naam behandelend medewerker: e-mailadres behandelend medewerker: telefoonnummer behandelend medewerker:

2. Persoonlijke gegevens cliënt

voorletters en achternaam: geslacht: man vrouw

geboortedatum: adres: postcode en woonplaats: e-mailadres: telefoonnummer: bankrekeningnummer:

3. Gezinssamenstelling en inkomensgegevens cliënt

Woont uw cliënt alleen, dus zonder partner en zonder kinderen: Nee Ja, ga naar 4

4. Werk

Werkt uw cliënt: Nee, ga naar 5 Ja

Zo ja, wie is de werkgever van uw cliënt: Hoeveel bedraagt het netto-salaris per maand:

5. Toeslagen

Ontvangt uw cliënt toeslagen (zoals huurtoeslag, zorgtoeslag, kindgebonden budget, kinderopvangtoeslag, kinderbijslag)?: Ja Nee, ga naar 6

Zo ja, welke toeslagen ontvangt uw cliënt:

6. Uitkering

Als uw cliënt niet werkt, ontvangt uw cliënt dan een uitkering: Ja Nee

Zo ja, welke soort uitkering ontvangt uw cliënt: Van welke uitkeringsinstantie: Wat is de hoogte van de uitkering netto per maand: Zo nee, wat is de reden dat uw client geen uitkering (meer) ontvangt:

7. Alimentatie

Ontvangt uw uw cliënt een alimentatie-uitkering: Ja Nee

Zo ja, welk bedrag ontvangt uw client per maand:

8. Schulden

Heeft uw cliënt schulden: Ja Nee

Zo ja, welke schulden zijn dat en hoeveel bedragen deze op dit moment:

Zit uw cliënt in de schuldsanering (WSNP)? Ja Nee

Zo ja, sinds welke datum?

9. Motivering aanvraag financiële bijdrage

Op grond waarvan vraagt u voor uw cliënt een financiële bijdrage? Geef in uw beschrijving zoveel mogelijk details zodat uw aanvraag zo goed mogelijk kan worden beoordeeld:

Geef concreet de hoogte aan van de financiële bijdrage die u voor uw cliënt vraagt. Geef daarbij alle van belang zijnde details en motiveer de hoogte van het bedrag:

Welke andere mogelijkheden heeft u en/of uw cliënt geprobeerd om de financiële problemen te verlichten of op te lossen (bijvoorbeeld het inschakelen van familieleden, het aanvragen van bijzondere bijstand bij de gemeente) en wat was daarvan het resultaat:

10. Ondersteunende stukken toevoegen

Wij vragen u alle stukken die van belang zijn voor het beoordelen van uw aanvraag (zoals uitkeringsspecificaties, salarisspecificaties, nota's en dergelijke) mee te sturen, bij voorkeur digitaal.

houdt CTRL (cmd op een Apple computer) ingedrukt om meerdere bestanden te selecteren

Als u (een deel van) uw bewijsstukken niet digitaal kunt insturen, verzoeken wij u deze te kopiëren en toe te zenden aan het secretariaat van de Stichting G. Kuurman Hzoon, Tusseler 9, 7241 KA, Lochem.

Als u dit aanvraagformulier verstuurt, geeft uw cliënt daarmee toestemming voor het verwerken van de persoonsgegevens door de Kuurmanstichting. Als de aanvraag wordt gehonoreerd, geldt deze toestemming ook voor het verwerken van relevante persoonsgegevens door de accountant van de Kuurmanstichting. Zie ook onze privacyverklaring onderaan elke pagina van deze website.

Aldus naar waarheid ingevuld: Ja