Aanvraagformulier voor particulieren

1. Persoonlijke gegevens

Voorletters en achternaam: geslacht: man vrouw

geboortedatum: adres: postcode en woonplaats: e-mailadres: telefoonnummer: bankrekeningnummer:

2. Gezinssamenstelling en inkomensgegevens partner

Woont u aleen, dus zonder partner en zonder kinderen: Nee Ja, ga naar 3

Zo nee, geef de gezinssamenstelling aan en vermeld, indien van toepassing, de inkomensgegevens van de partner

Ik leef met alleen een partner

Naam en voorletters van partner:
Geboortedatum partner: Heeft uw partner inkomen: Nee Ja

Zo ja, wat is (zijn) de bron(nen) van inkomen: Hoogte netto-inkomen per maand van de partner:

Ik leef met een partner en kinderen

naam en voorletters van uw partner: Geboortedatum partner: Heeft uw partner inkomen: ja nee

Zo ja, wat is (zijn) de bron(nen) van inkomen: Hoogte netto-inkomen per maand van uw partner:

Ik leef met alleen kinderen:

ja

Kinderen

voorletter en achternaam: geboortedatum: thuiswonend: ja nee

3. Werk

Werkt u op dit moment: Nee Ja

Zo ja, wie is uw werkgever: Hoeveel bedraagt uw netto-salaris per maand:

4. Toeslagen

Ontvangt u toeslagen (zoals huurtoeslag, zorgtoeslag, kindgebonden budget, kinderopvangtoeslag, kinderbijslag)?: Ja Nee

Zo ja, welke toeslagen ontvangt u:

5. Uitkering

Als u niet werkt, ontvangt u een uitkering: Ja Nee

Zo ja, welke soort uitkering ontvangt u: Van welke uitkeringsinstantie: Wat is de hoogte van uw uitkering netto per maand: Zo nee, wat is de reden dat u geen uitkering (meer) ontvangt:

6. Schulden

Heeft u schulden: Ja Nee

Zo ja, welke schulden zijn dat en hoeveel bedragen deze op dit moment:

Zit u in de schuldsanering (WSNP)? Ja Nee

Zo ja, sinds welke datum?

7. Alimentatie

Ontvangt u een alimentatie-uitkering: Ja Nee

Zo ja, welk bedrag ontvangt u per maand:

8. Hulpverlenings- of begeleidingsorganisatie

Als u cliënt bent (of bent geweest) van een organisatie die u begeleidt (of heeft begeleid) in de situatie op grond waarvan u nu een aanvraag indient

Welke organisatie is (was) dit?

Als u nog steeds begeleid wordt, wat is de reden dat u zelf deze aanvraag indient?

Als u niet meer begeleid wordt door deze organisatie, wat is daarvan de reden?

Als u geen cliënt (meer) bent van een hulpverlenings- of begeleidingsorganisatie, wat is de reden dat u zich niet (opnieuw) bij een dergelijke organisatie heeft gemeld?

9. Motivering aanvraag financiële bijdrage

Beschrijf uw situatie op grond waarvan u een financiële bijdrage vraagt. Geef in uw beschrijving zoveel mogelijk details zodat uw aanvraag zo goed mogelijk kan worden beoordeeld:

Geef concreet de hoogte aan van de financiële bijdrage die u zou willen ontvangen en motiveer de hoogte van het bedrag:

Welke andere mogelijkheden heeft u geprobeerd om uw financiële problemen te verlichten of op te lossen (bijvoorbeeld het inschakelen van familieleden, het aanvragen van bijzondere bijstand bij de gemeente) en wat was daarvan het resultaat?

10. Ondersteunende stukken toevoegen

Wij vragen u alle stukken die van belang zijn voor het beoordelen van uw aanvraag (zoals uitkeringsspecificaties, salarisspecificaties, nota's en dergelijke) mee te sturen, bij voorkeur digitaal.

houdt CTRL (cmd op een Apple computer) ingedrukt om meerdere bestanden te selecteren

Als u (een deel van) uw bewijsstukken niet digitaal kunt insturen, verzoeken wij u deze te kopiëren en toe te zenden aan het secretariaat van de Stichting G. Kuurman Hzoon, Tusseler 9, 7241 KA, Lochem.

Als u dit aanvraagformulier verstuurt, geeft u daarmee toestemming voor het verwerken van uw persoonsgegevens door de Kuurmanstichting. Als uw aanvraag wordt gehonoreerd, geldt deze toestemming ook voor het verwerken van relevante persoonsgegevens door de accountant van de Kuurmanstichting. Zie ook onze privacyverklaring onderaan elke pagina van deze website.

Aldus naar waarheid ingevuld: Ja